L’atrofia muscolo spinale (SMA, dall’inglese Spinal Muscular Atrophy) è un gruppo di malattie genetiche scoperte per la prima volta nei primi anni del 1890 nei bambini che mostravano una debolezza muscolare progressiva.

Cos’è

Il midollo spinale è una specie di “corda” di fibre nervose che fa parte del nostro sistema nervoso, che si continua in alto con il cervello e scende verso il basso nella colonna vertebrale. È formato da una parte anteriore e una posteriore e la parte anteriore è quella deputata alla funzione motoria del corpo. Per la precisione, i corni anteriori sono delle propaggini del midollo spinale proprio a forma di piccoli cornetti dai quali fuoriescono i cosiddetti neuroni motori o motoneuroni, grosse fibre nervose che ricevono i segnali dal cervello e innervano i muscoli del corpo.

L’atrofia muscolo spinale è un insieme di malattie ereditarie autosomiche recessive in cui delle mutazioni genetiche provocano la perdita dei motoneuroni del corno anteriore. Le conseguenze sono ipotonia, debolezza progressiva e perdita della funzione dei muscoli importanti per:

• Stazione eretta e cammino (bacino e gambe)
• Respirazione
• Deglutizione

In questo insieme di malattie esistono gruppi diversi che sono classificati in base all’età in cui si manifestano i sintomi. I tipi più frequenti sono:

• SMA di tipo 1 o infantile acuta: insorge dalla nascita ai 6 mesi di vita.
• SMA di tipo 2 o intermedia: insorge fra i 6 mesi e i 18 mesi di età.
• SMA di tipo 3 o giovanile: insorge dopo i 18 mesi di età.
• SMA di tipo 4 o forma adulta: insorge in età adulta, mediamente ai 30 anni di età.

Esistono poi delle varianti meno frequenti della malattia, come ad esempio quella legata al cromosoma X, anche detta Sindrome di Kennedy.

Le cause

La SMA è causata da alcune mutazioni del DNA che interessano un gene chiamato “Survival Motor Neuron” (sopravvivenza del motoneurone), o SMN, situato sul cromosoma 5. Ognuno di noi possiede due copie di questo gene: SMN1 e SMN2.

Questi geni “fratelli” servono insieme a costruire una proteina (chiamata a sua volta SMN). Bene, è stato visto che la maggior parte dei pazienti con la malattia mostra delle mutazioni di SMN1 che impediscono la formazione normale della proteina SMN.

Il gene SMN2 non è tuttavia totalmente in grado di fare da solo il lavoro del gene fratello, per questo motivo non sarà possibile produrre abbastanza proteina normale per il funzionamento del motoneurone.

I sintomi

I sintomi della SMA sono dovuti alla perdita dei motoneuroni che innervano i muscoli in diversi distretti del corpo, in particolare i muscoli delle gambe e i muscoli respiratori. La perdita dei neuroni motori è responsabile dei sintomi principali, che sono diversi e più o meno gravi in base al tipo di SMA. Questi sintomi sono:

• Debolezza muscolare
• Ipotonia o atrofia muscolare
• Diminuzione o assenza dei riflessi tendinei
• Fascicolazioni muscolari

SMA di tipo 1

La SMA di tipo 1 è anche chiamata infantile acuta (o malattia di Werdnig-Hoffman) ed è la forma più precoce, poiché si presenta prima dei 6 mesi di vita. Alcune forme sono già presenti prima della nascita e sono evidenti perché diminuiscono i movimenti fetali spontanei nell’utero. Il 60% dei bambini sono già ipotonici alla nascita (ad esempio non riescono a tenere la testa dritta quando si cerca di metterli seduti, o “scivolano” fra le mani di chi li tiene sollevati).

I sintomi della SMA di tipo I sono:

• Debolezza muscolare progressiva severa: soprattutto dei muscoli del tronco e quelli prossimali, cioè quelli più vicino al tronco.
• Assenza dei riflessi tendineiFascicolazioni: sono dei “guizzi” del muscolo che non provocano alcun movimento.
• Difficoltà nella suzione e nella deglutizione: se sono coinvolti i muscoli del tronco encefalico.
• Insufficienza respiratoria: la respirazione avviene grazie al diaframma perché i muscoli respiratori della gabbia toracica non funzionano. Si vedrà quindi la pancia alzarsi e abbassarsi a causa del lavoro del diaframma, mentre il torace sarà immobile.
• Deformità degli arti e delle articolazioni: possono essere dovute alla diminuzione dei movimenti in utero

SMA di tipo 2

 La SMA di tipo 2 è la forma più comune di malattia. Si manifesta fra i 6 e i 18 mesi di età, prima dei quali il bambino si muove in genere normalmente. I sintomi sono:

• Debolezza dei muscoli del bacino e delle gambe
• Fascicolazioni

Il bambino con SMA di tipo II mostra principalmente un ritardo dello sviluppo motorio che lo porta a:

• Non riuscire a sedersi da solo, ma solo se messo in quella posizione da qualcuno
• Non reggersi in piedi
• Non riuscire a camminare

Di solito i muscoli respiratori sono relativamente risparmiati, per questo il bambino respira bene e sta in equilibrio seduto se qualcuno lo aiuta.

SMA di tipo 3

La SMA di tipo 3 è la forma giovanile (o sindrome di Kugelberg-Welander), una forma meno grave di malattia che appare dopo i 18 mesi di età e progredisce lentamente. I sintomi sono meno gravi delle altre due forme di SMA, spesso i bambini hanno imparato normalmente a stare in piedi e camminare, quando nei primissimi anni di vita, ma anche nella pubertà o più tardi, appare:

• Debolezza dei muscoli prossimali: i bambini riescono a stare in piedi e a camminare ma possono avere delle difficoltà nel salire, scendere le scale o alzarsi da terra.

SMA di tipo 4

La SMA di tipo 4 è la forma adulta della malattia e si presenta di solito intorno ai 30 anni. I sintomi sono più lievi della SMA di tipo III e il decorso più lento e benigno.

I muscoli che servono per la deglutizione e per la respirazione raramente sono colpiti.

La diagnosi

 La diagnosi di SMA è principalmente clinica ed è confermata dai test genetici.

• Clinica: raccolta della storia familiare e presenza dei sintomi tipici della malattia.
• Test elettromiografici: mostrano i segni della sofferenza dei motoneuroni.
• Test genetici: confermano la diagnosi. È possibile fare una diagnosi sia prenatale (attraverso il prelievo dei villi coriali o l’amniocentesi), sia postnatale per ricercare la mutazione del gene SMN1. L’analisi genetica ha permesso negli anni di evitare di richiedere la biopsia muscolare. È necessario sottoporre alla consulenza genetica anche i familiari data l’alta prevalenza delle persone portatrici del gene mutato.
• Biopsia muscolare: è un esame utile per differenziare la SMA dalle altre malattie neuromuscolari quando le analisi genetiche non hanno dato risultati univoci.

 La cura

Da qualche anno è stato approvato il primo farmaco per la cura dei neonati, bambini e adulti con SMA. Sono disponibili e utilizzate poi le terapie di supporto e anche la chirurgia poiché migliorano la qualità della vita, diminuiscono la disabilità dovuta alla malattia, migliorano l’indipendenza individuale e possono essere efficaci nell’aumentare l’aspettativa di vita nelle forme a lenta progressione.

Infine, recentemente è stata approvata anche la prima terapia genica, mentre la ricerca su ulteriori trattamenti genetici è tutt'ora in corso e promette un avanzamento nel campo della cura della SMA.

• Terapia medica: il nusinersen è un farmaco che appartiene alla categoria degli oligonucleotidi antisenso (ASO) ed è una molecola in grado di stimolare il gene fratello SMN2 a produrre una proteina SMN completa e in grado di funzionare.
• Terapia genica: il primo farmaco recentemente approvato si chiama onasemnogene abeparvovec-xioi e fornisce una versione definitiva del gene difettoso SMN1.
• Terapie di supporto: terapia fisica, nutrizione, fisioterapia respiratoria, ventilazione non invasiva, trattamenti ortopedici o chirurgici nei casi importanti.

Aspettativa e qualità della vita

La severità del quadro, l’aspettativa di vita e la qualità della vita dei bambini e degli adulti variano in base al tipo di SMA e quindi alla precocità dei sintomi. Le complicanze della SMA dipendono dall’atrofia muscolare che insorge in diverse parti del corpo e alle sue conseguenze:

• Infezioni polmonari
• Insufficienza respiratoria
• Problemi ortopedici (come ad esempio scoliosi, sublussazione dell’anca, contratture)

La severità e la mortalità della SMA dipendono dall’età d’insorgenza della malattia, infatti, prima si è presentata la SMA e più la mortalità è alta.

• Per la SMA di tipo I: è la forma più precoce e ha un decorso rapido a causa della paralisi dei muscoli respiratori. L’aspettativa di vita solitamente non supera i 18 mesi di età a causa delle infezioni e delle complicanze respiratorie. Grazie alle scoperte mediche oggi è possibile migliorare la vita dei bambini.
• Per la SMA di tipo II: anche se esistono forme acute, il decorso è in genere cronico e per questo l’aspettativa di vita è variabile, potendo arrivare fino ai 30 anni e oltre l’età adulta. Questi bambini sono spesso precoci nel parlare. La qualità della vita può essere diminuita dai problemi della colonna vertebrale come la cifosi o la scoliosi. La scoliosi insorge nei primi anni di vita e con la pubertà tende a peggiorare. In età adulta può essere necessaria la ventilazione meccanica a causa dell’insufficienza respiratoria. Anche in questo caso sono le complicazioni respiratorie a causare la morte.
• La SMA di tipo III e IV abbiamo detto essere delle forme con andamento lento, per cui molte persone possono avere un’aspettativa di vita normale ed è comunque difficile conoscere la prognosi data la variabilità del decorso. Nella SMA III, se i sintomi sono insorti dopo i 3 anni è possibile che la capacità di camminare si conservi a lungo. Nelle forme lievi la scoliosi e l’insufficienza respiratoria non sono di solito presenti. Le donne in gravidanza con SMA non rischiano di più l’aborto rispetto alle donne senza la malattia, anche se si descrivono più tagli cesarei e parti pretermine.

Negli ultimi anni la ricerca scientifica nell’ambito della SMA ha consentito di trattare per la prima volta la malattia con dei farmaci creati ad hoc, invece che con “semplici” palliativi.

La diagnosi prenatale, la rapidità d’inquadramento e trattamento della malattia e la costante innovazione medica sono diventati i pilastri attorno ai quali ruotano gli sforzi per migliorare sempre di più la qualità della vita dei bambini e degli adulti.

Fonti| Medscape; Osservatorio Malattie Rare