Dopo i tamponi, nella ricerca delle persone positive al Coronavirus, ora sono entrati in gioco anche i test sierologici. Ovvero degli esami del sangue che analizzano la presenza o meno di anticorpi che, come impronte nella sabbia, testimoniano la persistenza o il passaggio del virus nel nostro organismo.

Negli ultimi giorni si è dibattuto molto sull’efficacia dell’uno e dell’altro test e sulle modalità di utilizzo: se uno alternativamente all’altro oppure in combinazione. Per capirlo, l’abbiamo chiesto al professor Massimo Clementi, direttore del Laboratorio di Microbiologia e Virologia all'IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano e professore ordinario di Microbiologia e Virologia all’Università Vita-Salute del San Raffaele di Milano.

Professor Clementi, che differenza c’è tra i tamponi e gli esami degli anticorpi?

Il tampone naso-faringeo ricerca direttamente il virus attraverso l’identificazione degli acidi nucleici. È la procedura regina di tutte le procedere diagnostiche in virologia. Quando vogliamo capire se una persona ha una qualsiasi infezione virale si cerca di mettere in evidenza la presenza del virus nella sede di lesione, nel caso del Coronavirus è l’albero respiratorio. Il tampone, in questo senso, è molto specifico.

Perché, in questa fase dell’emergenza, è così utile?

Questa tecnica è l’ideale per la diagnosi e la gestione del paziente infettato. La tamponatura ci può dire se una persona con dei sintomi ha un’infezione da Coronavirus oppure se l’infezione si è negativizzata e il paziente non ce l’ha più.

Quando si preferisce l’esame del sangue?

Il tampone non è più una tecnica molto informativa se vogliamo capire chi nella popolazione ha avuto l’infezione oppure no. Perché, come abbiamo capito, ci potrebbe essere una quota importante di soggetti totalmente asintomatici che non hanno sviluppato i sintomi. E in questo caso si può verificare l’effettiva infezione o meno solo andando a vedere gli anticorpi, che non mentono.

Ma il tampone e il test sierologico sono alternativi?

No, sono complementari. La positivizzazione degli anticorpi è più tardiva e perciò questi danno un’informazione diversa. Mentre il tampone è utile in questa fase dell’epidemia, in cui siamo tutti focalizzati nella ricerca delle persone infette e dei malati e anche sulla loro negativizzazione (cioè quando si negativizza un tampone che prima era positivo), ci manca il dato, enorme, di quante persone sono infette senza avere sintomi. È un dato che incide sui livelli di mortalità.

Perché?

La mortalità in Italia è troppo elevata rispetto alle altre nazioni. Perché abbiamo una popolazione più anziana e maggiormente esposta? Oppure perché gli infettati sono in numero maggiore rispetto a quello che vediamo? Abbiamo sempre cercato con più attenzione le persone con sintomi conclamati ma se ci sono tanti infetti con sintomi non evidenti, il tasso di mortalità si alza. Ecco perché è importante seguire entrambe le strade, parallelamente.

Come funziona la ricerca degli anticorpi?

I test sierologici ricercano diverse classi di anticorpi che si legano agli antigeni del virus. Una volta che viene identificato e isolato, il virus nell’organismo produce antigeni che vengono riconosciuti come non propri dal nostro corpo quando viene infettato. Per questo sviluppa degli anticorpi specifici che lo combattono. Di conseguenza, se l’organismo di un paziente presenta quegli anticorpi, significa che ha visto il virus.

Ci sono due modalità per l’esame degli anticorpi: l’analisi delle goccioline di sangue e il prelievo.

I test rapidi usano il pungidito nel tentativo di rendere possibile questa metodica in contesti non specializzati, dove fare un prelievo potrebbe già essere un problema, come in un aeroporto. In primo luogo, però, si tratta sempre della ricerca di anticorpi e non del virus: a che cosa serve farlo in un aeroporto o in una frontiera? Non vedo l’utilità. Inoltre, questi test rapidi, fatti sulle gocce di sangue, hanno una specificità piuttosto bassa.

Che difficoltà ci sono?

Noi abitualmente siamo infettati da altri coronavirus, cugini di questo, che determinano raffreddore o forme respiratorie nei bambini. Anche questi virus, tuttavia, attivano degli anticorpi che in parte sono simili a quelli del Coronavirus che attualmente sta circolando. Perciò ci potrebbero essere delle false positività.

Quindi è preferibile l’esame del segue vero e proprio.

È più specifico, ha un’affidabilità maggiore. Un test affidabile per la ricerca di anticorpi consente di rilevarne diverse classi. Le specifiche per il Coronavirus sono le immunoglobuline IGM e le IGG. Le IGM sono anticorpi prodotti rapidamente dopo l’infezione che restano in circolo solo per alcuni mesi e poi diventano negative. Gli anticorpi IGG, che sostituiscono le IGM, rimangono invece per tempi indeterminati, a volte anche tutta la vita, e testimoniano il passaggio dell’infezione. Differenziare le due classici è utile nella ricostruzione dell’infezione e con l’esame del sangue si può fare un lavoro più accurato.

Come vanno interpretate le immunoglobuline IGM e IGG?

Gli anticorpi IGM, se rilevati da soli, dimostrano che che l’infezione è recentissima. Se nell’esame del plasma si trovano sia le IGM che le IGG significa che l’infezione è moderatamente recente mentre se le IGM sono negative e le IGG positive, invece, vuol dire che l’infezione è vecchia e che quindi è passata.

Come funzionano i tempi del contagio e della produzione degli anticorpi?

Se il contagio porta un’infezione, nel giro di 7-9 giorni c’è un inizio di sintomatologia mentre in 15-20 giorni, in una condizione benigna, c’è una risposta immunitaria che porta alla scomparsa del virus e alla guarigione. Gli anticorpi IGM rimangono alcuni mesi positivi e poi si negativizzano, gli IGG salgono anch’essi, poi ridiscendono con l’infezione superata e non si dovrebbero negativizzare più. In una minoranza di soggetti, intorno al 20%, invece, c’è una eccessiva risposta infiammatoria a livello polmonare. Una parte di questo 20%, circa il 5%, ha dei problemi di ventilazione soprattutto se in combinazione con altre patologie già presenti. Questi sono gli individui che più di tutti rischiano complicazioni molto serie.

I test sierologici che analizzano gli anticorpi individuano chi ha superato il virus: a quel punto quel paziente è immune?

Quello che fa la differenza per la guarigione e la protezione da successive infezione è il tasso di anticorpi neutralizzanti, cioè quelli che bloccano il virus e gli impediscono di infettare nuovamente. Si è visto che dopo questa infezione gli anticorpi neutralizzanti sono in abbondanza e che somministrando il plasma dei soggetti guariti a individui malati se ne favorisce la guarigione.

Dunque questi soggetti non possono più riprendere il virus?

Se si sono sviluppati questi anticorpi neutralizzanti, non può accadere. Sono stati però segnalati dei casi di pazienti che avevano il tampone prima positivo e successivamente negativizzato ma che poi hanno ripreso un altro tampone positivo. Questo succede perché un buon numero di malattie virali acute hanno una prima fase di grande replicazione virale, un calo e poi un’altra fase di replicazione. Se in questa fase di calo il valore del virus va al di sotto del limite di rilevazione della tecnica, il tampone può sembrare negativo. Ecco perché per una conferma servono due tamponi consecutivi.

Professor Clementi, ha detto che la trasfusione di plasma ha aiutato degli infetti a guarire: può essere una cura?

È un po’ complicato, purtroppo è più semplice dirlo che farlo. Il plasma va filtrato e analizzato per verificare l’assenza di altre infezioni come l’Hiv o l’epatite o altre infezioni trasmissibili con sangue. Fatto questo, si prende la parte di plasma con le immunoglobuline e si mette nel soggetto infettato.

Quindi potrebbe funzionare?

In Cina e anche in Italia è stato fatto. Questa è una malattia virale in senso stretto, dipende dalla replicazione del virus solo nella prima fase, quella in cui somiglia all’influenza. Ma non lo è nella seconda fase, quella più grave, che riguarda i soggetti che vanno in terapia intensiva. In questa seconda fase, come dice il professor Galli dell’Ospedale Sacco di Milano, tutto dipende dal fuoco amico, cioè dalla risposta eccessiva di una quota del sistema immunitario all’infezione. In alcuni casi si ha la cosiddetta tempesta citochimica, nel polmone avviene cioè un’infezione così grande che allo stesso viene impedito di funzionare. A quel punto il virus serve solo da innesco per questa infiammazione: è per questo che qui funzionano bene quei prodotti per l’artrite reumatoide, come il tocilizumab, perché bloccano alcune cellule dell’infiammazione piuttosto che agire sul virus.

Aggiornamento del 19 giugno 2020 

In riferimento al Tocilizumab citato poche riga sopra, nella giornata di mercoledì 17 giugno l'Aifa ha interrotto la sperimentazione del Tocilizumab nei pazienti affetti da polmonite legata all'infezione da Coronavirus. Secondo l'Agenzia non avrebbe dato alcun beneficio e per questo resterà un farmaco sperimentale il cui uso sarà  limitato agli studi clinici randomizzati.