Si sente spesso parlare di Tomografia Computerizzata (TC, impropriamente detta TAC) e Risonanza Magnetica (RM) total body, ovvero “del corpo intero”. Va precisato che la terminologia usata nella letteratura scientifica è prevalentemente “whole-body MR” o “total-body CT”. In ogni caso, il concetto è identico: si tratta di protocolli d'indagine che prevedono una scansione di tutto il corpo nell’ambito di una sola seduta.

Certamente, un protocollo del genere comporta dei vantaggi notevoli, ma richiede anche apparecchiature e competenze dedicate per essere eseguito e interpretato correttamente. Inoltre, questo tipo di approccio è attualmente limitato ad alcuni ambiti clinici ben precisi, per una serie di ragioni.

La reale utilità degli esami total body

L’idea che si possa acquisire, in un unico esame, il volume dell’intero organismo – dall’apice del cranio alla punta dei piedi – può essere al tempo stesso affascinante e fuorviante. Vi è la tentazione di vedere nell'esame del corpo intero una sorta di “panacea diagnostica" in grado di rilevare, in modo non invasivo, una grande varietà di patologie, offrendo risposta ai quesiti più disparati. Di fronte a uno stato di sofferenza o a una diagnosi difficile, per quale motivo si dovrebbe "perdere tempo" con diverse indagini radiologiche quando è possibile esplorare tutto il corpo in una sola seduta? In realtà, come vedremo, questa domanda, che si è affacciata almeno una volta nella testa di ogni paziente, nasconde una grossolana semplificazione.

Le ragioni per cui è sbagliato considerare le indagini secondo questa prospettiva sono molteplici. In primo luogo, come ampiamente riportato in alcuni articoli precedenti, ogni metodica radiologica presenta i suoi vantaggi ed i suoi limiti. Per quanto da una parte i progressi tecnologici abbiano consentito di sviluppare indagini sempre più performanti, dall’altra questi hanno contribuito a spostare l’asticella delle nostre aspettative sempre più in là. Quanto più progredisce la nostra conoscenza delle malattie e dei processi che le regolano, tanto più abbiamo bisogno di strumenti in grado di rappresentare la realtà con quel livello di dettaglio che ci serve per intervenire su di essa con gli standard che riteniamo accettabili. Questa è la ragione per cui metodiche che ci sembravano rivoluzionarie fino a 20 anni fa oggi ci appaiono alla stregua di pitture rupestri. Con questa premessa in mente, è importante ricordare che le indagini radiologiche odierne vedono molto di quello che si nasconde all’interno del nostro corpo, ma non vedono tutto, e questo indipendentemente dal protocollo o dalla metodica prescelta.

In secondo luogo, tutte le indagini, da quelle più “semplici”, come l’ecografia, a quelle più complesse, come appunto la TAC e la risonanza magnetica, devono essere ottimizzate rispetto al quesito diagnostico, alle condizioni di impiego e, nei limiti del possibile, alle preferenze del paziente. Questo significa che non esiste un protocollo valido per diagnosticare indifferentemente tutte le condizioni cliniche, ma è necessario selezionare il protocollo ottimale per rispondere ad un determinato quesito diagnostico, eventualmente adattandolo alle specifiche condizioni del paziente.

Infine, vi è l’argomentazione più complessa da illustrare ai pazienti, che riguarda l’aspetto metodologico. Questo discorso si ricollega al tema più generale dell’appropriatezza delle indagini diagnostiche, particolarmente importante nella medicina di comunità. Da una parte abbiamo la riduzione dei costi delle apparecchiature e un miglioramento dell’accessibilità agli esami radiologici. Dall’altra, grazie a internet, è aumentata la consapevolezza dei pazienti circa il proprio stato di salute, i percorsi di cura e i servizi disponibili sul territorio. Queste informazioni contribuiscono a costruire la cosiddetta “health literacy” del paziente, o "alfabetizzazione sanitaria". Nello scenario attuale i pazienti sono dunque più informati rispetto a un tempo e maggiormente in grado di prendere decisioni consapevoli, ma anche più esigenti, più inclini a forme di auto-diagnosi e alla costruzione di percorsi diagnostici (e talvolta terapeutici) in autonomia. Il fatto che alcune indagini siano accessibili in un regime di auto-prescrizione è certamente un vantaggio, per esempio per i pazienti che soffrono di malattie croniche, i quali si suppone abbiano acquisito nel tempo una buona health literacy relativamente alla loro condizione.

Non è questo il caso della TC e della RM di tutto il corpo, che devono essere sempre prescritte da uno specialista. Tuttavia, la necessità di ricorrere al filtro del medico prima di sottoporsi ad un’indagine diagnostica, specie se non invasiva, potrebbe essere interpretata come un inutile ostacolo al processo di cura, soprattutto se si muove dall’idea che queste indagini siano uno scanner miracoloso per individuare la causa del proprio stato di sofferenza.

Esami total body: limiti e svantaggi

In verità, per restare in ambito radiologico, un primo inconveniente è quello di incontrare dei reperti incidentali, i cosiddetti “incidentalomi”, che distraggono il medico dal focalizzarsi sugli aspetti importanti e dirottano le risorse in percorsi diagnostici alternativi. Certamente, si potrebbe obiettare: non tutto il male viene per nuocere.

Pensiamo al caso di paziente che a seguito di un banale incidente domestico viene sottoposto ad una radiografia del torace che riscontra un piccolo nodulo polmonare, il quale si scoprirà essere un tumore. Per quel paziente si tratterà, ovviamente, di un’evenienza fortuita, ma assolutamente desiderabile. Tuttavia, a fronte di un reperto significativo riscontrato per caso, ve ne saranno altri 99 che non lo sono, ciascuno dei quali potrebbe richiedere indagini ulteriori per essere approfondito, eventualmente anche di tipo invasivo, ciascuna con un proprio rischio di complicanze (senza contare il discomfort per il paziente). Ragionando dunque non sul singolo caso ma in termini di popolazione, la strategia di condurre indagini a tappeto diviene presto insostenibile, e questo non soltanto per la limitatezza delle risorse a disposizione. Il secondo ordine di ragioni, infatti, è prettamente metodologico. Semplificando, dal momento che esistono diverse condizioni cliniche che possono manifestarsi con uno stesso sintomo, più l'indagine è "panoramica" e più aumenta la possibilità di considerare un reperto occasionale come la causa del sintomo che si vuole indagare, quando in realtà la causa vera e tutt’altra. Questa distorsione può portare a delle conseguenze drammatiche. Infine, esistono delle precise ragioni statistiche, legate a fattori come la prevalenza della malattia di base, la sensibilità e la specificità di una metodica diagnostica, sulla base delle quali vengono elaborati determinati protocolli diagnostici che prevedono rigidi criteri di appropriatezza e sequenzialità nella prescrizione delle indagini. In determinati contesti, il mancato rispetto di questi criteri può compromettere la bontà del percorso diagnostico nel suo complesso, indipendentemente dalla qualità della metodica diagnostica in sé. È evidente che, in termini generali, sottoporsi ad una RM o TC di tutto il corpo con un generico obiettivo di prevenzione secondaria non è né sostenibile né efficace.

In conclusione, contrariamente a quanto si potrebbe pensare, allo stato attuale delle conoscenze e delle risorse disponibili, la RM e la TC di tutto il corpo non devono essere considerate indagini ad ampio spettro buone per tutte le stagioni, ma tecniche estremamente potenti che trovano applicazione in ambiti specifici.

Risonanza magnetica e TAC total body: quando farle

Le linee guida internazionali raccomandano ora l'uso della risonanza magnetica total body nella gestione di pazienti con mieloma multiplo, cancro alla prostata, melanoma e individui con determinate sindromi che predispongono al cancro. L'uso della RM di tutto il corpo è in crescita anche per il cancro al seno metastatico, il cancro ovarico e il linfoma, nonché per lo screening del cancro tra la popolazione generale. La risonanza magnetica whole-body è una metodica che richiede un tempo di acquisizione particolarmente lungo e l’interpretazione di un radiologo esperto, con buone competenze in tutti i vari distretti, addominale, toracico, neurologico e muscolo-scheletrico. Per questo motivo si tratta di indagini che devono essere tassativamente condotte nell’ambito di un percorso di cura e sotto la guida di specialisti qualificati ed in centri di eccellenza. L'utilità della RM total body emerge anche in relazione all'assenza di radiazioni ionizzanti, che sono invece presenti nella tomografia computerizzata, motivo per cui con questa metodica si cerca sempre di limitare il volume di acquisizione allo stretto necessario.

Per quanto riguarda la tomografia computerizzata, la TC total body è impiegata nel contesto di emergenza-urgenza, dove si sfrutta il vantaggio del ridotto tempo di acquisizione per ottenere una visione panoramica del paziente e il problema delle radiazioni ionizzanti, valutato come al solito in una prospettiva costi-benefici, passa necessariamente in secondo piano.

Per quanto riguarda le indagini in elezione, ovvero programmate, sono state sviluppate tecniche ibride con le indagini di medicina nucleare, per esempio la TC/SPECT, che vengono impiegate con successo da molti anni in ambito oncologico. Lo scopo di queste indagini è abbinare il dato funzionale delle indagini di medicina nucleare, che generalmente soffrono di una scarsa risoluzione spaziale, con la informazioni anatomiche dettagliate della TC. Oggigiorno fortunatamente esistono dei protocolli che permettono di ottenere immagini di elevata qualità riducendo significativamente la dose di radiazioni fornita al paziente.