Il fegato è l’organo più grande del corpo umano e si trova nel quadrante superiore-destro dell’addome, appena al di sotto del diaframma. Lo studio ecografico del fegato rientra nell’ambito della cosiddetta ecografia internistica, la branca della diagnostica ecografica di supporto alla medicina interna. La descrizione delle caratteristiche ecografiche del fegato, in un contesto di normalità e di patologia, rappresenta uno degli elementi principali del referto di chi ha eseguito un'ecografia addome completo o un'ecografia addome superiore.

Cosa si vede

Le principali caratteristiche del fegato oggetto di studio ecografico sono le dimensioni, i profili superficiali, l’ecostruttura e la presenza/assenza di lesioni focali. In linea generale, un referto tipico comprende almeno un accenno a tutti questi aspetti, ma di fronte a una situazione di normalità il medico ecografista può decidere di descrivere le condizioni dell'organo più sinteticamente.

Dimensioni del fegato

Come molte grandezze biologiche, anche le dimensioni del fegato possono essere soggette a variazioni. In un soggetto sano, il fegato viene definito di dimensioni “medie” o “nei limiti di norma”, e la descrizione dovrebbe tenere conto del rapporto tra le dimensioni epatiche e il morfotipo del soggetto (normotipo, brevilineo o longilineo), poiché esistono alcune differenze non trascurabili tra questi gruppi.

Alcune condizioni, come la steatosi epatica (comunemente chiamata fegato grasso), possono determinare un aumento delle dimensioni del fegato e un arrotondamento dei suoi margini (e in particolare il margine inferiore, di norma acuto).

Del resto, nei quadri di epatopatia cronica avanzata (cirrosi), il fegato tende a diventare progressivamente più piccolo. Nelle fasi più precoci della malattia, al contrario, non è insolito riscontrare una modifica dei rapporti dimensionali tra le sue parti, per esempio con una riduzione del volume lobo destro e un aumento relativo del volume di quello sinistro.

Ecostruttura del fegato

L’ecostruttura del fegato è una delle sue caratteristiche più importanti. Quando gli ultrasuoni attraversano un organo solido, a seconda delle caratteristiche del tessuto attraversato, il segnale di ritorno viene convertito dalla macchina in una rappresentazione grafica che potremmo definire come un “tappeto di echi”, che appare tanto più ordinato e omogeneo nelle varie zone, tanto più organizzata e regolare è la struttura del tessuto.

L’istologia (studio dei tessuti) di un fegato normale rivela un’architettura senz'altro complessa, ma regolare e omogenea nelle sue varie parti. Di conseguenza, anche la sua ecostruttura, ovvero la rappresentazione grafica dell’organizzazione istologica stessa, viene descritta ecograficamente come omogenea e regolare.

Ecostruttura disomogenea e grossolana

Quando il fegato subisce un danno, ed in particolare un danno cronico, il tessuto va incontro ad un processo di fibrosi: di conseguenza, la sua architettura cambia e diventa disorganizzata al punto che, nei quadri più avanzati, tralci fibrotici e aree di rigenerazione cellulare anomala arrivano a sovvertirne l’intera struttura. Dal punto di vista ecografico, l’ecostruttura verrà descritta via via come finemente disomogenea, grossolana, fino a nodulare. Anche in questo caso, il confine tra normalità e patologia è più sfumato di come alcuni vorrebbero lasciar intendere, e ancora una volta il dato ecografico deve essere valutato in base al contesto, alla macchina, all’esperienza e alla formazione dell’operatore. In altre parole, se è vero che un fegato con un’ecostruttura grossolana o nodulare è certamente patologico, esistono soggetti sani con un fegato che si presenta finemente (lievemente) disomogeneo.

Referto

Osservando il reperto autoptico di un fegato sano si apprezza come la sua superficie appaia liscia e regolare. I profili superficiali del fegato normale vengono descritti dal punto di vista ecografico come lineari, regolari o “conservati”; al contrario, profili irregolari, ondulati o bozzuti sono tipici dei fegati che ha subito un danno cronico.

Talvolta, i profili superficiali vengono anche definiti “margini” benché, a voler essere rigorosi dal punto di vista anatomico, i margini ed i profili superficiali non sono propriamente due espressioni interscambiabili. In ogni caso, ciò che conta rispetto al significato clinico del referto, è l’aggettivo che segue e che deve indicare un quadro di normalità.

Lesioni focali

All’interno di questo tappeto di echi o ecostruttura, più o meno regolare, talvolta è possibile riconoscere alcune zone che sembrano presentare un’identità a sé stante rispetto al contesto: sono le lesioni focali. Ne esistono di molti tipi, ma è importante sottolineare che la maggior parte ha natura benigna e che alcune di esse, come l’angioma epatico tipico, vengono spesso individuate nella popolazione generale.

Certamente, il riscontro di una lesione epatica all’ecografia deve essere adeguatamente valutato alla luce della storia clinica del paziente e delle caratteristiche ecografiche. In alcuni casi, può essere necessario un approfondimento diagnostico con un esame di II livello, altre volte è sufficiente un monitoraggio ecografico.

Vie biliari ostruite

All’interno del fegato si trovano le vie biliari, un insieme di canali e canalicoli che convogliano la bile, una sostanza prodotta dagli epatociti (cellule del fegato) verso l’intestino, dove partecipa ai processi digestivi. In un soggetto sano, le vie biliari non sono dilatate. La dilatazione è generalmente un segno indiretto di vie biliari ostruite. La causa dell’ostruzione può agire all’interno, per esempio un calcolo incuneato nella via biliare principale, oppure dall'esterno, nel caso di una massa che comprime la via biliare.

Cistifella (colecisti)

Generalmente, insieme alla descrizione delle vie biliari è annessa quella della colecisti (o cistifellea), un piccolo organo cavo piriforme (cioè con forma simile a una pera) localizzato al di sotto della faccia inferiore del fegato che comunica con le vie biliari e ha la funzione di immagazzinare la bile prodotta nell’intervallo tra un pasto e quello successivo. Durante la digestione, infatti, la colecisti si contrae riversando il suo contenuto nella via biliare principale (coledoco) attraverso la quale raggiunge l’intestino.

Operazione

L’ecografia epatica e delle vie biliari è un esame particolarmente utile per lo studio della cistifellea, specialmente nei soggetti con una storia di dolore addominale. I calcoli della colecisti sono un reperto piuttosto comune e, quando si associano ad uno stato di infiammazione dell’organo, il paziente può essere sottoposto a un'operazione per la rimozione.

Fortunatamente, la colecisti non è un organo essenziale, dal momento che assolve ad una funzione di supporto per garantire un abbondante deflusso di bile all’inizio del processo digestivo. Nei pazienti sottoposti all'asportazione della colecisti, la bile continua ad essere normalmente prodotta dagli epatociti e col tempo le vie biliari si adattano, dilatandosi moderatamente nel tentativo di svolgere la medesima funzione della colecisti. Per questo motivo non è infrequente riscontrare una modesta dilatazione delle vie biliari nei pazienti colecistectomizzati: si tratta di un reperto assolutamente normale in questo tipo di pazienti.