Ho una notizia cattiva e una buona per te. Nonostante il continuo miglioramento delle conoscenze mediche e delle tecniche chirurgiche, l’appendicite acuta costituisce, ancora oggi, una delle più frequenti emergenze chirurgiche. Questa era la notizia cattiva, quella buona – fortunatamente – è che l'incidenza dell'appendicite acuta (cioè il rischio di sviluppare la malattia) è in netta diminuzione dagli anni ’40, forse per le migliori condizioni alimentari, in particolare per quanto riguarda le diete ad alto contenuto in fibre che sembrerebbero proteggere dalla malattia.

Cos’è

L’appendicite è l’infiammazione, solitamente improvvisa (acuta) dell’appendice: un organello cavo e allungato di circa 5-10 cm, a forma di "vermiciattolo" (in medicina si dice appunto “vermiforme”), che si trova in basso e a destra dell’addome (fossa iliaca destra), al di sotto della valvola ileo-cecale (la valvola si trova al punto di passaggio fra l’intestino tenue e la prima parte del colon) e che contiene tessuto linfatico.

La posizione dell'appendice non è sempre e solo questa: l'organo può svilupparsi in diverse direzioni (come ad esempio in basso, verso il bacino, o in alto, verso la colecisti e il fegato) e questo rende conto dei diversi tipi e sedi del dolore e della necessità di escludere altre malattie che potrebbero mimarne i sintomi.

L'appendicite acuta è una malattia tipicamente della giovane età (anche se ciò non esclude l'insorgenza negli anziani o addirittura nella vita prenatale), e il rischio di svilupparla è simile sia nelle femmine sia nei maschi.

Cause

 La causa dell’appendicite è solitamente l’ostruzione della cavità dell’organo da parte di diverso materiale che, accumulandosi al suo interno e non riuscendo a fuoriuscirne, provoca la continua secrezione di muco, proliferazione di batteri, produzione di pus, infiammazione delle pareti e aumento della pressione al suo interno fino anche a comprimere i vasi sanguigni dell'organo con conseguente diminuzione dell’afflusso di sangue (ischemia) e morte delle cellule della parete (appendicite gangrenosa – l'ultimo stadio dell'appendicite acuta).

Il materiale che può provocare l'ostruzione e l'infiammazione dell'organo può essere di diversa origine e composizione:

• Iperplasia linfoide (crescita anomala dei tessuto linfatico normalmente presente nella cavità) secondaria a malattie infiammatorie come la rettocolite ulcerosa, la malattia di Crohn, le gastroenteriti o altre infezioni (come quelle respiratorie e morbillo).
• Feci di piccole dimensioni (coproliti).
• Vermi intestinali: soprattutto nei bambini e parliamo di alcuni parassiti intestinali della famiglia degli ossiuri.
• Batteri della flora intestinale.
• Residui di cibo.
• Corpi estranei e tumori: raramente.

Se il processo infiammatorio non viene arrestato, si potrebbe rischiare la perforazione della parete dell’appendice e il pus o i residui fecali potrebbero riversarsi all’interno dell’addome con una conseguente peritonite (l’infiammazione della sierosa che riveste gli organi addominali e la cavità addominale) o un ascesso periappendicolare localizzato, come tentativo dell’organismo di arginare l’infiammazione.

Entrambe le situazioni sono condizioni molto pericolose e vanno tempestivamente trattate per il rischio di sviluppare sepsi, grave disidratazione, insufficienza multiorgano e infine la morte.

Sintomi

I sintomi dell’appendicite e la tipica sequenza temporale degli stessi (prima il dolore vicino all'ombelico o sotto lo stomaco, e poi nausea e vomito) purtroppo, sono ben riconoscibili solo nella metà dei casi, circa, nel resto delle circostanze la presentazione clinica può essere vaga e fuorviante.

I sintomi iniziali comprendono solitamente la perdita di appetito (una persona che ha fame non ha l'appendicite acuta) e il dolore addominale, anche se la presenza di altri sintomi e la loro intensità dipende dall'esatta posizione dell'appendice, dal grado di infiammazione e dal quadro clinico generale della persona. E' per questo che ogni caso va studiato singolarmente.

• Dolore addominale: è il sintomo iniziale più comune e quello che fa attivare medici e pazienti. Inizialmente è di lieve intensità, di tipo crampiforme, poco localizzato e insorge nell’area vicino all’ombelico o sotto lo stomaco. In seguito, appena l’infiammazione si estende, il dolore diventa più intenso, migra nell’area addominale inferiore-destra (fossa iliaca destra) e si fa più riconoscibile e circoscritto. Aumenta in caso di movimento, inspirazione profonda, tosse, starnuti o applicando una pressione sulla cute sovrastante. Per alleviare il dolore, la posizione tipica è quella con anche e ginocchia flesse vicino al petto per diminuire le stimolazioni viscerali e muscolari che potrebbero scatenare il sintomo. Il dolore può comunque presentarsi sin da subito ben localizzato in basso a destra oppure in altre sedi, a seconda della posizione dell'appendice. Nei casi di perforazione , il dolore è presente in tutto l’addome.
• Nausea e vomito: la nausea segue solitamente la comparsa del dolore e può non essere sempre presente (nel 60-90% delle persone con appendicite). Il vomito, in particolare, insorge praticamente sempre dopo il dolore addominale. Un vomito insorto prima del dolore fa pensare a un'ostruzione intestinale.
• Perdita dell’appetito e malessere generale: in circa il 70% delle persone è presente inappetenza.
• Gonfiore, diarrea o stitichezza: possono essere presenti anche alterazioni della frequenza e della quantità delle feci, nel 18% dei casi. In questi casi però, l'emissione delle feci o del gas non allevia il dolore.
• Febbre: la temperatura corporea è di solito normale o leggermente elevata (37°-38°)
• Perforazione e peritonite: nei casi gravi, l’appendice infiammata e gangrenosa si può rompere e rilasciare il suo contenuto (pus, batteri e materiale fecale) all’interno dell’addome con conseguente peritonite – l'infiammazione del peritoneo (quella membrana sierosa che riveste gli organi e la cavità addominale). In alcuni casi il pus fuoriuscito rimane localizzato vicino all’appendice (ascesso periappendicolare).

Sintomi che confondono

Esiste la possibilità di un'"appendicite silente", che non si manifesta chiara e eclatante come vorrebbe il chirurgo, ma con sintomi aspecifici, tipici cioè anche di altre malattie e che quindi potrebbero confondere il quadro, o potrebbero catturare l'attenzione su malattie di altri organi (come ad esempio malattia infiammatoria pelvica acuta, gastroenterite acuta, infezioni delle vie urinarie, gravidanza extrauterina, diverticolite acuta, pancreatite acuta, colecistite acuta). Altre volte è la persona stessa che è indotta a pensare ai suoi sintomi come la conseguenza di qualche "colite" o "influenza intestinale" e ad assumere farmaci spasmolitici o antidolorifici: questo non fa altro che mascherare i sintomi sottostanti e a ritardare la diagnosi e l'intervento chirurgico, due evenienze da evitare come la peste (la mortalità nell'appendicite non perforata è dello 0,1%, nella perforazione è del 3% e 15% negli anziani).

Diagnosi

Purtroppo, 1 caso su 5 di appendicite viene diagnosticato male a causa della variabilità della posizione dell’appendice, del grado di infiammazione, dell’età della persona e dalla presenza di sintomi poco indicativi.

La diagnosi di appendicite acuta deve essere posta il più presto possibile per procedere all’intervento chirurgico e scongiurare la perforazione e la peritonite che sono associate a una più alta mortalità rispetto ai casi non perforati.

Non esiste un vero e proprio test per l’appendicite e neanche dei risultati dei test di laboratorio specifici solo per essa.

La diagnosi si basa sulla raccolta di diversi dati, sull’esame fisico, i test di laboratorio, l’ecografia e in alcuni casi la TAC.

• Raccolta dei sintomi: tipo di dolore, sintomi associati e sequenza temporale di insorgenza.
• Esame fisico. I segni fisici più caratteristici di appendicite e utilizzati a supporto della diagnosi sono la dolorabilità alla pressione sull’area in basso a destra (presente nel 96% dei casi) e l’addome teso. In particolare è ricercato il cosiddetto segno di McBurney: la pressione in un punto specifico della fossa iliaca destra provoca un dolore acuto quando il medico rilascia improvvisamente la mano dalla cute. Esistono altri segni che il medico indagherà durante la visita.
• Laboratorio: agli esami del sangue sarà presente una leucocitosi, cioè un aumento notevole del numero di globuli bianchi, indice di infiammazione.
• Ecografia o TAC. Nei casi di appendice sana, l’organo non è visibile all’ecografia addominale, lo diventa nei casi d’infiammazione. La TAC si utilizza invece nei casi in cui l’ecografia non abbia risolto il dubbio diagnostico.

Operazione

L’intervento chirurgico di asportazione dell’organo è la cura risolutiva per l’appendicite e si chiama appendicectomia. L'appendicectomia si può eseguire in via laparoscopica (facendo 3-4 piccoli buchetti nella parete addominale attraverso cui entreranno gli strumenti chirurgici), o per via laparotomica (aprendo la cavità addominale) nei casi di appendicite complicata. Entrambe le tecniche sono svolte in anestesia generale.

Solitamente l’età media in cui si procede all’asportazione chirurgica è di 22 anni. Le complicanze dell’intervento si presentano nel 4-15% dei casi.

Fonti| ISS – Istituto Superiore di Sanità; Medscape; Harrison "Medicina Interna", McGrawHill ed. 2005