Come ti suggerisce il nome, i farmaci anticoagulanti agiscono sulla coagulazione. In particolar modo inibiscono questo processo fisiologico che, se fuori controllo, porta a condizioni patologiche anche gravi.

Il corretto equilibrio tra tutti i fattori presenti nel nostro sangue serve a:

• mantenere il flusso ematico
• riparare le lesioni vascolari limitando la perdita di sangue
• evitare l’occlusione dei vasi sanguigni
• evitare la perfusione inadeguata degli organi

Detto questo capirai come sia un sanguinamento eccessivo sia la trombosi possano essere alla base di un malfunzionamento del meccanismo emostatico.

Le cause delle alterazioni

Le possibili cause di queste alterazioni sono:

• difetti ereditari della coagulazione
• difetti acquisiti della coagulazione
• secondari ad infezioni
• secondari a neoplasie

Alla base del processo di coagulazione ci sono molte reazioni a cascata, le quali sono fondamentali per il giusto svolgimento di questo processo. Tra gli elementi chiave di questo processo troviamo le piastrine. Andiamo a vedere brevemente in cosa consiste il processo di coagulazione.

Il processo di coagulazione

Immagina i vasi sanguigni come dei lunghi tubi, rivestiti internamente da uno strato di cellule, queste sono chiamate cellule endoteliali. In caso di danno vascolare queste cellule si attivano favorendo la coagulazione in quel sito. Elementi chiave in questo processo sono le piastrine, il fibrinogeno che attivato diventa fibrina e molte altre proteine coinvolte in quello che abbiamo definito processo a cascata in cui, ad ogni tappa, un fattore viene attivato per consentire l’attivazione della reazione successiva. Anche la trombina è molto importante, è coinvolta nell’attivazione del fibrinogeno con conseguente formazione di coagulo di fibrina.

Abbiamo detto che le piastrine rivestono un ruolo importante sia per il processo di coagulazione consentendo la corretta emostasi sia per le affezioni tromboemboliche.

Abbiamo due tipologie di trombi:

• trombi bianchi o arteriosi: si formano nelle arterie, e portano a gravi conseguenze tra cui possibili amputazioni  ed insufficienze funzionali
• trombi rossi o venosi: si formano nelle vene, sono più ricchi di fibrina in grado di formare una rete contenente un gran numero di globuli rossi. Questi sono in grado di causare gravi edemi e dolori alle estremità.

Cosa succede si un trombo si stacca? La complicanza peggiore di un trombo rosso è l’embolia polmonare; il trombo si stacca dal suo sito e tramite flusso ematico raggiunge il cuore destro ed al circolo polmonare in forma di embolo. L’occlusione di un vaso a livello del sistema respiratorio conduce a insufficienza del ventricolo destro e morte improvvisa.

É, dunque, necessario mantenere questo processo fisiologico in perfetto equilibrio (trombi vs emorragie).

I farmaci anticoagulanti

Eparina e warfarin sono gli anticoagulanti di cui probabilmente avrai sentito parlare. Ma che funzione hanno?

Eparina

L’eparina è una miscela costituita da mucopolisaccaridi scoperta nel 1916. La sua funzione è quella di inibire l’attivazione di una proteina chiamata antitrombina III, la quale inibisce la trombina. Questa famiglia di glucosamminoglicani non è in grado di essere assorbita dal lume intestinale, motivo per cui la troverai per iniezione endovenosa o sottocutanea. In commercio ne esistono di diversi tipi a seconda del peso molecolare e della durata d’azione. Tra queste troviamo enoxaparina, nadroparina, calciparina. In questa categoria rientra anche il fondaparinux, un pentasaccaride sintetico.

Gli effetti indesiderati dell’eparina

• emorragia: in caso di dosaggio eccessivo o protratto. In questo caso il medico valuterà la sospensione del farmaco o la somministrazione dell’antidoto protamina.
• trombosi: evento raro ma molto serio
• osteoporosi soprattutto in utilizzo protratto (oltre i 6 mesi)
• ipoaldosteronismo e conseguente iperkaliemia: situazione che si verifica per periodi lunghi di trattamento
• reazioni di ipersensibilità

Warfarin

Il warfarin è forse il farmaco anticoagulante più importante che ci sia. Agisce inibendo la vitamina K. Questo farmaco richiede un costante monitoraggio ed aggiustamento terapuetico. L’azione del warfarin inizia dopo qualche giorno dalla prima somministrazione in quanto deve verificarsi il ricambio dei fattori della coagulazione carbossilati. La carbossilazione di queste proteine è vitamina K-dipendente, donde l’importanza del farmaco nell’inibizione della cascata della coagulazione. Questo farmaco lo trovi in commercio sotto forma di compressa ad uso orale. Una volta assunto, questo viene assorbito a livello intestinale. Ne è vietato l’utilizzo in gravidanza perchè teratogeno ed in grado di indurre emorragia endocranica nel bambino al momento del parto se utilizzato negli ultimi mesi. Abbiamo detto che questo farmaco necessita con continui adeguamenti posologici, chi lo utilizza dovrà recarsi costantemente in laboratorio analisi o ospedale per controllare l’INR. Questo parametro è la chiave per il corretto dosaggio del farmaco. L’INR è calcolato in base al tempo di protrombina (PT). Questo parametro equivale al tempo impiegato per la coagulazione del plasma citrato dopo l’aggiunta di calcio ed una tromboplastina standard di riferimento. I valori standard comprendono un INR compreso fra 2-4 e da valutare a seconda della condizione clinica del soggetto.

Effetti collaterali

L’effetto indesiderato maggiore è l’emorragia (a livello intestinale o cerebrale), soprattutto con INR non controllato. altri effetti avversi sono:

• ipersensibilità
• teratogenicità: causa un alterato sviluppo osseo
• rash
• alopecia
• diarrea
• dita dei piedi violacee
• necrosi cutanea
• ittero ed insufficienza epatica
• nausea e vomito
• pancreatite.

Interazioni

Avrai spesso sentito dire che chi usa anticoagulanti, riferendosi proprio al warfarin, deve prestare molte attenzioni ai farmaci che andrà ad assumere ed anche alla dieta.

Esistono delle patologie in grado di aumentare l’effetto del warfarin, tra queste citiamo:

• patologie epatiche (interferiscono con la sintesi dei fattori di coagulazione)
• febbre
• tireotossicosi

Anche alcuni medicinali ne aumentano l’effetto, tra cui:

• cotrimossazolo
• ciprofloxacina
• metronidazolo
• amiodarone
• FANS
• cefalosporine
• disulfiram
• fluconazolo
• fenilbutazone
• eparina

Esistono anche condizioni che possono diminuire l’effetto di tale farmaco come la gravidanza e l’ipotiroidismo, ed alcuni medicinali, come:

• vitamina K
• farmaci che inducono gli enzima P450 epatici es. carbamazerpiuna
• colestiramina
• barbiturici
• rifampicina
• diuretici

Farmaco molto simile al warfarin è l’acecumarolo. Anch’esso è un antagonista della vitamina K.

Abbiamo anche farmaci inibitori della trombina, le irudine. Questi farmaci agiscono direttamente inibendo questa proteina. Spesso sono associati in terapia con acido acetilsalicilico e clopidogrel (antiaggreganti piastrinici). Altri inibitori dell’aggregazione piastrinica presenti in commercio sono:

• dipiridamolo
• ticlopidina
• prasugrel
• ticagrelor

NOAC: nuovi anticoagulanti orali

• dabigatran inibitore della trombina
• rivaroxaban inibisce fattore X della coagulazione
• apixaban inibisce fattore X della coagulazione
• edoxaban inibisce fattore X della coagulazione

Questi nuovi farmaci anticoagulanti orali sono stati introdotti da poco in terapia per:

• prevenzione dell’ictus nei pazienti affetti da fibrillazione atriale
• profilassi e trattamento della trombosi venosa profonda
• sono in studio per il trattamento della sindrome coronarica acuta.

Questi farmaci sono l’evoluzione di eparina, fondaparinux ed inibitori della vitamina K, mostrando un profilo di efficacia/sicurezza migliore. Inoltre, aumentano la compliance del paziente che non dovrà recarsi in ospedale per continui monitoraggio dell’INR.

Sarà dunque il medico, dopo un'attenta valutazione della tua situazione a prescriverti il farmaco più indicato, fornendoti tutte le informazioni necessarie per il corretto utilizzo. Ricordati sempre di riferire al tuo farmacista di fiducia l'eventuale utilizzo di questi farmaci quando avrai bisogno di un farmaco che non richieder ricetta medica. Possono svilupparsi interazioni anche gravi.

Fonti| Katzung – Farmacologia generale e clinica; Rang & Dale – Farmacologia