Covid e diagnostica per immagini: quali sono gli esami più adatti per rilevare la polmonite interstiziale da SARS-CoV-2

Il ruolo della diagnostica per immagini è assolutamente cruciale per i pazienti Covid-19, sia nella gestione clinica dell’infezione che nella diagnosi della stessa. Andiamo a vedere le caratteristiche principali della polmonite interstiziale provocata dal SARS-CoV-2 e proviamo a capire quali metodiche, tra TAC, ecografia e radiografia, possono risultare più utili per rilevare e aiutare contrastare la malattia.
Dott. Maurizio Cè Medico chirurgo
23 Maggio 2021 * ultima modifica il 23/05/2021

Le metodiche di diagnostica per immagini (radiologia tradizionale, tomografia computerizzata, ecografia) svolgono un ruolo cruciale nella diagnosi della polmonite da SARS-CoV-2, nella gestione clinica dell'infezione e nel monitoraggio a lungo termine dei pazienti.

Come funziona il sistema respiratorio

Il punto centrale, dal punto di vista radiologico, è che la polmonite infettiva COVID-19 è una polmonite di tipo interstiziale e questo pone dei problemi diagnostici peculiari. Per comprendere questo aspetto, è necessario fare un richiamo all’anatomia del sistema respiratorio, la cui funzione è quella di permettere l’ossigenazione del sangue. Il sistema respiratorio è composto essenzialmente da due parti: le vie aeree, una serie di “condutture” che ramificandosi trasportano i gas (schematicamente, ossigeno in ingresso e anidride carbonica in uscita), e una parte funzionale vera e propria, dove avviene lo scambio di gas tra l’aria e il sangue contenuto nei capillari polmonari. Quest’ultima parte è grossomodo assimilabile ad una spugna e le piccole cavità di cui è composta prendono nel polmone il nome di alveoli. Analogamente ad una spugna, esistono dei sottili sepimenti di tessuto che delimitando gli spazi tra un alveolo e l’altro e che accolgono al loro interno i capillari polmonari. Lo spazio, quasi virtuale, compreso tra le tra le pareti dei capillari e l'aria alveolare si chiama interstizio, ed è importante che si mantenga il più sottile possibile, questo per favorire lo scambio di gas tra il sangue e gli alveoli.

La polmonite interstiziale

La differenza sostanziale tra una polmonite batterica e una polmonite virale è che, mentre nella prima è coinvolta più spesso una zona del polmone relativamente definita (a tal proposito si parla talvolta di "polmonite lobare", proprio perché interessa un lobo del polmone), e il processo infiammatorio interessa diffusamente lo spazio degli alveoli, i quali presto si riempiono di secrezioni e di cellule del sistema immunitario, d'altra parte nella polmonite virale (e in alcuni casi particolari di polmoniti batteriche, che per questo vengono definite impropriamente "atipiche") tende a essere interessato il polmone in modo più diffuso ed è peculiare il coinvolgimento dell'interstizio, con conseguente compromissione degli scambi gassosi.

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Gli esami per la diagnosi della polmonite da Covid

Il fatto che la polmonite da Sars-Cov-2 sia una polmonite interstiziale pone dei problemi diagnostici non indifferenti, non solo dal punto di vista clinico, perché è noto che le polmoniti interstiziali tendono a presentarsi con una sintomatologia più subdola, ma anche dal punto di vista radiologico.

I limiti della RX torace

In ambito pneumologico, l’esame di primo livello per la diagnosi di una sospetta polmonite è classicamente la radiografia del torace standard, la cosiddetta “RX torace”. La radiografia del torace “standard” è un esame di radiologia tradizionale che, come tale, si avvale di radiazioni ionizzanti per acquisire due immagini del torace, una proiezione in antero-posteriore (vista “di fronte”) e una latero-laterale (vista “di fianco”). Si tratta di un esame non invasivo, di rapida esecuzione, dal costo contenuto e ampiamente disponibile sul territorio. Il problema che si pone per le metodiche di radiologia tradizionale con questo tipo di polmoniti è che i segni tipici dell’infezione, ovvero gli addensamenti polmonari, sono più difficili da rilevare, se non del tutto assenti nei casi più lievi. Purtroppo, per i limiti intrinseci della metodica, la radiografia del torace si è ben presto rivelata un esame poco sensibile e specifico per diagnosticare questo tipo di condizione. Il limite, in questo caso, è duplice, e riguarda non solo la capacità di rilevare le alterazioni tipiche della patologia, ma soprattutto la possibilità di stimarne correttamente l’entità dell’interessamento polmonare, un elemento quest’ultimo cruciale per la gestione terapeutica.

L'importanza della TAC (TC)

Già nel corso della prima ondata epidemica, la tomografia computerizzata (la cosiddetta TAC, oggi più correttamente abbreviata in TC) si è imposta, sulla scorta dell’esperienza diretta accumulata dagli operatori sul campo, prima ancora che si consolidasse una letteratura sull’argomento, come l’esame di eccellenza per la fase di inquadramento dei pazienti con sintomatologia suggestiva per infezione da Sars-Cov-2. Nel contesto di emergenza-urgenza i pazienti spesso vengono invitati alla TC direttamente sulla base dei sintomi, essendo il dato radiologico che, unitamente agli esami di laboratorio (e in particolare all’emogasanalisi che fornisce informazioni sulla funzione di scambio dei gas) indirizza la gestione terapeutica, indipendentemente dalla diagnostica molecolare (tampone). Il principale vantaggio della TC è che offre una visione tridimensionale dei polmoni e permette non solo di individuare la presenza dei segni tipici dell’infiammazione interstiziale, ma di stimare l’entità dell’interessamento polmonare, un fattore che oggi sappiamo avere un importante valore ai fini della prognosi.

I vantaggi dell'ecografia polmonare

Oltre alla radiografia e alla TC del torace, una terza metodica si è affacciata in modo prepotente nel mondo diagnostica per immagini della malattia COVID-19: è l’ecografia polmonare, una procedura che in alcuni contesti ha dimostrato una sensibilità di gran lunga migliore rispetto alla radiografia nel rilevare le alterazioni tipiche di questa condizione. Tra gli ulteriori vantaggi dell’ecografia, poi, ci sono il mancato utilizzo di radiazioni ionizzanti e l'ampia disponibilità sul territorio nonché all’interno delle diverse unità operative. Sebbene l’applicazione in ambito polmonare sia relativamente recente e poco diffusa, la curva di apprendimento è relativamente breve, specie se confrontata con lo studio di altri distretti (per esempio, l’addome) e la pandemia ha senza dubbio imposto un’accelerazione nella formazione degli operatori.

In conclusione, auspicando il rapido esaurirsi della fase pandemica, in ambito radiologico andremo incontro ad una transizione dal problema della diagnosi al problema del monitoraggio degli effetti a lungo termine dell'infezione Covid-19, effetti che sappiamo essere tutt’altro che trascurabili, almeno in un sottogruppo di pazienti. A questo proposito la comunità scientifica e le istituzioni sanitarie dovranno convergere verso la definizione di nuovi protocolli clinici in grado di operare un bilancio tra le risorse disponibili, l’effettivo fabbisogno di informazioni cliniche e l’obbligo di preservare i pazienti dall’esposizione a dosi superflue di radiazioni ionizzanti.

Laureato con Lode in medicina e chirurgia all’Università degli Studi di Milano con una tesi sull’organizzazione anatomo-funzionale del linguaggio umano, ha altro…
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