Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA): come si manifesta e come progredisce questa malattia

Una patologia che spaventa e che è stata al centro di tanti casi di cronaca e dibattiti sui diritti. Si tratta di una malattia neurodegenerativa che provoca la progressiva paralisi dei muscoli volontari, da quelli di braccia e gambe fino ad arrivare alla respirazione e a provocare la morte per soffocamento. Per capire meglio quello che leggiamo sui giornali, iniziamo a conoscere la SLA da vicino.
Giulia Dallagiovanna 15 settembre 2019
* ultima modifica il 25/06/2020
Con la collaborazione del Prof. Giuseppe Lauria Pinter Docente Ordinario di Neurologia dell’Università di Milano e Direttore del Dipartimento di Neuroscienze Cliniche della Fondazione IRCCS Istituto Neurologico "Carlo Besta" di Milano

La SLA, cioè la Sclerosi Laterale Amiotrofica, è prima di tutto una malattia che spaventa. Sì perché si tratta di una patologia neurodegenerativa che colpisce i motoneuroni, cioè quelle cellule del sistema nervoso centrale che fanno muovere i muscoli volontari. Ecco perché i pazienti sono soggetti a una paralisi progressiva, che parte da braccia e gambe e arriva a coinvolgere il linguaggio e la respirazione. Purtroppo, l'esito è sempre mortale e di norma l'aspettativa di vita non supera i cinque anni dall'esordio del problema.

In Italia sono più di 6mila le persone affette da SLA. Una malattia rara, ma non rarissima dunque che riporta un'incidenza compresa tra l'uno e i tre casi ogni 100mila abitanti all'anno. Tende a colpire soprattutto individui di età compresa tra i 40 e i 70 anni e sembrano essere gli uomini i più soggetti, anche se non si registrano significative differenze tra i due sessi. Alcune condizioni sono ereditarie, ma molto più spesso la diffusione è del tutto casuale. O meglio non si conoscono ancora con precisione le cause che portano allo sviluppo della malattia. E dunque, nemmeno una cura.

Il miglior modo per affrontare un nemico è comunque quello di conoscerlo, quindi proviamo a capire meglio questa patologia che è anche stata al centro di diversi casi di cronaca e di battaglie per i diritti.

Cos'è la SLA

La SLA, ovvero la Sclerosi Laterale Amiotrofica, è una malattia neurodegenerativa progressiva, che colpisce soprattuto le persone in età adulta. In poche parole, vanno persi i motoneuroni, ovvero le cellule nervose cerebrali che regolano il movimento dei muscoli volontari. Ecco perché quando pensi a un paziente con questa patologia, ti immaginerai probabilmente qualcuno sulla sedia a rotelle e non più autosufficiente. In realtà, in costa consista questa condizione sta tutto nel nome: in greco myo significa "muscolo" e trofico "nutrimento", la a davanti all'aggettivo sta a significare che non ce n'è più. Non arriva cioè nutrimento a queste parti del tuo corpo che poco per volta perderanno di tonicità e forza e non funzioneranno più.

Stephen Hawking, l’astrofisico britannico morto a causa della SLA nel 2018

Ma andiamo con ordine. I motoneuroni si trovano all'interno del tuo sistema nervoso centrale, cioè nel midollo e nell'encefalo. Presentano de prolungamenti, chiamati assoni, tramite i quali raggiungono tutte le parti periferiche del corpo. Ne esistono di due tipi, somatici, che muovono i muscoli scheletrici, e viscerali, che arrivano invece nelle ghiandole, nei muscoli lisci e nel cuore. Tutti assieme permettono al tuo corpo di muoversi. Ma non solo di camminare o di portare una forchetta alla bocca, anche di parlare, deglutire e persino respirare.

Per comunicare fra loro e raggiungere la parte di corpo che deve effettuare l'azione utilizzano degli impulsi elettrici. Nelle persone affette da SLA, questa rete viene interrotta. Il muscolo dunque non sa che fare e va in stand-by. In altre parole, diventa inattivo, si paralizza. Questa condizione comporta quindi una perdita progressiva di tutte quelle possibilità che ti venivano garantite grazie alla contrazione dei muscoli volontari. Nel giro di tre o cinque anni dall'esordio della malattia, sopraggiunge la morte per soffocamento, perché non si riesce più a respirare.

I tempi di progressione sono, come hai visto, piuttosto rapidi e possono essere suddivisi in tre stadi:

  1. Stadio iniziale: avverti la difficoltà a effettuare alcuni movimenti e i gesti risultano scoordinati. Magari non provi ancora dolore, ma ti capiterà spesso di inciampare, non riuscire ad afferrare gli oggetti o a sollevare le braccia sopra la testa.
  2. Stadio avanzato: la progressiva perdita di movimento diventa inarrestabile. Non si riuscirà più a camminare, ma non solo. I muscoli del tuo corpo si atrofizzeranno un po' alla volta. Quelli del volto ti renderanno complicato deglutire e potresti quindi sbavare spesso, oltre a non riuscire più ad articolare bene le parole. La respirazione inizia ad accusare qualche colpo, ma è soprattutto il dolore a farsi sentire per la prima volta. Anche a livello psicologico potresti risentirne, con sbalzi d'umore frequenti e continui sbadigli, pur non sentendoti davvero stanco.
  3. Stadio finale: l'ultima fase della malattia, nella quale si manifestano tutti i sintomi più gravi. Si è paralizzati e, al massimo, ci si sposta in sedia a rotelle. Non si riesce più a parlare e nemmeno a mangiare: per la nutrizione si utilizza un tubo inserito direttamente nello stomaco. Per respirare, è necessaria la ventilazione meccanica.

La SLA è conosciuta anche come malattia di Lou Gehrig, perché, pur essendo stata scoperta quasi settant'anni prima, è diventata conosciuta a tutti nel 1939, quando fu colpito il famoso giocatore di baseball statunitense, Henry Louis Gehrig. Si chiama laterale perché è ai lati del midollo spinale che si trovano i motoneuroni. Quando queste cellule vengono colpite e degenrano, provocano una sorta di ferite che si rimarginano creando il tessuto cicatriziale che fa saltare i collegamenti all'interno del sistema nervoso centrale. Le cicatrici prendono il nome di sclerosi.

La SLA ereditaria e giovanile

A grandi linee, si può fare una distinzione fra due tipologie di Sclerosi laterale amiotrofica, quella ereditaria e quella sporadica. La prima rappresenta solo il 10% di tutti i casi diagnosticati. In realtà, poiché non si conoscono di preciso le cause della malattia, si tratta più che altro di un'ipotesi. È vero però che alcuni pazienti avevano genitori o parenti con questa patologia e dunque è possibile che all'origine vi fosse una mutazione genetica comune e trasmessa da una generazione all'altra.

Il 90% delle persone con SLA contraggono però quella sporadica (SLAS), ovvero casuale. O meglio, non si conosce nel dettaglio come mai sia venuta a loro e non a qualcun altro. Non vi è comunque diversità di sintomi o di tempi di progressione tra le due forme. Entrambe inoltre si manifestano soprattutto attorno ai 60-70 anni, anche se in una piccola percentuale potrebbe insorgere prima dei 20 anni. Si chiama SLA giovanile e si tratta di casi davvero molto rari.

I sintomi della SLA

Il sintomo della SLA si potrebbe dire che è uno solo: l'incapacità di muovere i muscoli e il loro conseguenza atrofizzarsi. La paralisi si diffonde in modo progressivo e graduale, fino a investire quelli respiratori e provocare la morte. Di norma ha un esordio spinale. Questo significa che i primi limiti riguardano sopratutto gli arti inferiori e quelli superiori. Come ti dicevo, nello stadio iniziale potresti inciampare spesso e non riuscire a sollevare le braccia. In un terzo dei casi, però, la prima manifestazione potrebbe essere di tipo bulbare, con difficoltà nel parlare e nel deglutire.

In ogni caso, a mano a mano che la malattia prosegue, i muscoli diventeranno sempre più rilassati e non ritroveranno più forza e tonicità. Non potranno di conseguenza più contrarsi e i sintomi che si manifesteranno saranno questi:

  • Difficoltà nel camminare
  • Debolezza delle gambe
  • Articolazioni che sembrano cedere
  • Tremori diffusi
  • Incapacità di afferrare oggetti
  • Dolore e crampi muscolari
  • Difficoltà nell'articolare le parole
  • Difficoltà nel masticare e nel deglutire
  • Difficoltà nel mantenere una postura corretta e la testa alta
  • Difficoltà nella respirazione

Questi fattori non compaiono nello stesso ordine, ma vi sono differenze da individuo a individuo. Circa il 15% poi riporta anche problemi a livello cognitivo. Nello specifico, si chiama demenza frontotemporale o FTD e i sintomi hanno qualcosa in comune con l'Alzheimer, anche se le difficoltà di linguaggio e i cambiamenti nel comportamento sono più accentuati. Non si tratta di una patologia che colpisce solamente i malati di SLA, ma questi risultano più esposti poiché la mutazione genetica alla base della forma ereditaria è la stessa anche per la FTD.

Al di là di questi casi, però, un paziente solitamente rimane lucido. E questo è forse uno degli aspetti più tragici della malattia, in quanto una persona si rende conto di tutto quello che le accade. Altri muscoli che non sembrano subire paralisi sono la vescica, la muscolatura liscia dell'intestino (si riuscirà quindi a digerire) e quelli che permettono il movimento degli occhi.

Le cause della SLA

Le cause della SLA non sono ancora conosciute con precisione, ma diversi studi hanno dimostrato che si tratta di una malattia multifattoriale. Devono quindi concorrere assieme una serie di elementi affinché si sviluppi.

L'eccesso di glutammato, ovvero l'aminoacido che le cellule nervose utilizzano come segnale chimico, provoca un'iperattività in queste particelle che può danneggiare il sistema nervoso centrale. Come ti dicevo prima, poi, anche la predisposizione genetica può essere un motivo di rischio. In particolare, la mutazione del gene C9ORF72 sembra possa essere all'origine sia della SLA ereditaria, sia della demenza frontotemporale.

Joost van der Westhuizen, rugbista sudafricano morto a causa della SLA nel 2017

Può poi verificarsi una carenza in quei fattori di crescita che aiutano lo sviluppo dei nervi e facilitano i contatti tra i motoneuroni e le cellule che costituiscono i muscoli. Infine, anche l'ambiente in cui si nasce e si vive può giocare un proprio ruolo. Alcuni metalli, come l'alluminio, il mercurio o il piombo, oppure alcune sostanze utilizzare in agricoltura, cioè erbicidi e pesticidi, danneggiano le cellule nervose e i motoneuroni, provocandone il malfunzionamento.

I fattori di rischio della SLA

Come ti dicevo, non si conoscono per certo le cause che portano a questa terribile malattia, ma si è notato come alcuni comportamenti possano aumentare le probabilità di contrarla. I fattori di rischio per la SLA sono soprattutto le sostanze tossiche. Il fumo di sigaretta sembra possa quasi raddoppiare le possibilità, mentre l'esposizione al piombo, magari per ragioni di lavoro, ne provoca un aumento significativo. Più soggetti ad ammalarsi sono risultati essere i militari, perché sembra che le esercitazioni intensive e prolungate, il contatto con alcuni metalli e composti chimici di cui sono fatte le armi siano elementi ambientali che preparino il terreno per la Sclerosi Laterale Amiotrofica.

La diagnosi di SLA

La diagnosi di SLA non è semplice, manca ancora infatti un esame mirato e specifico solo per questa patologia. Per arrivare a un responso definitivo, dunque, il medico si baserà sui sintomi riportati dal paziente, sulla sua storia clinica e familiare e su alcuni accertamenti strumentali. Il procedimento che si segue è di tipo differenziale, cioè si escludono via via tutte le altre malattie che riportano manifestazioni simili, fino a quando in gioco non rimane solo questa. Per fare questo, un medico neurologo utilizzerà alcune analisi.

La prima è l'elettromigorafia, dove alcuni elettroni posizionati sulla pelle valutano l'attività dei motoneuroni e la risposta dei muscoli ai loro stimoli. Dopodiché si effettua un test sulla velocità di conduzione nervosa, che misura quanto impiegano i segnali nervosi che partono dalle cellule del sistema nervoso centrale a raggiugnere i muscoli da muovere. Vengono di nuovo utilizzati degli elettrodi e si tratta quindi di esami non troppo invasivi.

A questo punto entrano in campo la TAC e la risonanza magnetica, che permettono di visualizzare in un monitor l'eventuale presenza di una massa tumorale. Un cancro al midollo, ma anche una banale ernia del disco in una particolare posizione, potrebbero infatti provocare manifestazioni simili a quelle della SLA. Infine, per essere sicuri che non possa assolutamente trattarsi di un carcinoma, viene effettuata una biopsia, prelevando un piccolo frammento di tessuto muscolare per analizzarlo in laboratorio.

Alla fine di tutti gli accertamenti, il medico trarrà le sue conclusioni e potrà emettere una diagnosi definitiva di SLA.

Il trattamento della SLA

Non esiste una cura per la SLA, ma solo farmaci e terapie che ne rallentino la progressione e cerchino, per quanto possibile, di migliorare la qualità di vita del malato. Di norma, però l'esito si rivela mortale nel giro di cinque anni, o di dieci nei casi più fortunati. Al momento, il nocciolo della questione è che se non ci conosce cosa porta alla manifestazione della malattia, non è nemmeno possibile capire su cosa intervenire e dunque trovare un metodo di guarigione.

Per quanto riguarda i farmaci, solo uno è stato approvato dalla Food and Drug Adminsitration, l'ente governativo statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici, ovvero il Riluzolo. La sua azione preserva i motoneuroni dagli effetti negativi dell'eccesso di glutammato nell'organismo e quindi rallenta la progressione della paralisi. I benefici di questa medicina però dipendono molto da come il paziente riesce a rispondere. Inoltre, sono da considerare anche gli effetti collaterali come la nausea, le vertigini, disturbi gastrointestinali e l'aumento del senso di stanchezza. Potrebbero poi venire riportati anche alcuni danni al fegato.

Il resto della terapia, invece, si concentra sulla cura dei sintomi e sui metodi tecnologici per sopperire alla graduale perdita di movimento da parte della persona malata. Quello di cui avrai sentito parlare più spesso è la ventilazione meccanica: tramite un intervento di tracheotomia si apre una fessura nel collo e vi si inserisce un tubo collegato a uno strumento che consente di respirare, quando i muscoli del torace non si contraggono più. Ma non è la sola macchina alla quale un paziente con la SLA si ritrova attaccato. Come ti dicevo prima, anche l'alimentazione a un certo punto può avvenire solo per via artificiale, tramite un altro condotto inserito questa volta nell'addome e che sbuca direttamente nello stomaco. Se infatti una persona non riesce a masticare e deglutire in modo appropriato, rischia di soffocarsi con il cibo ingerito.

Per cercare di rallentare la paralisi muscolare ci si affida invece soprattutto alla fisioterapia, con esercizi che stimolino il movimento del paziente, favoriscano la circolazione e cerchino per quanto possibile di mantenere i muscoli tonici. Altro aiuto può essere la logopedia, per cercare di limitare la perdita delle capacità di linguaggio. Quando però lo stadio è progredito e non è più possibile recuperare la parola, bisogna ricorrere a computer e tablet che intercettano il movimento degli occhi e permettono la comunicazione con parenti e amici.

Allo stesso tempo si rende poi necessario un supporto psicoterapico, anche perché un paziente nella maggior parte dei casi rimane lucido fino alla fine e si rende conto di tutto quello che accade. Un vero e proprio trauma, che una persona non può affrontare senza l'aiuto di uno specialista. Infine è possibile venire inseriti in un programma di terapia occupazionale. Si cerca quindi di adattare la casa e la disposizione dei mobili secondo le esigenze di chi ha la SLA e di trovare le strategie per non perdere il contatto con il contesto sociale. Si è rivelato un metodo importante per migliorare la vita del malato e per alleggerire la famiglia da alcuni pesi, prima di tutto quello psicologico.

Il parere dell'esperto

Abbiamo chiesto al professore Giuseppe Lauria Pinter, Ordinario di Neurologia dell’Università di Milano e Direttore del Dipartimento di Neuroscienze Cliniche della Fondazione IRCCS Istituto Neurologico "Carlo Besta" di Milano, di spiegarci meglio a che punto è la ricerca sulla SLA e quali possibilità esistono ad oggi per chi ne è affetto.

Professor Lauria, quali possibilità esistono in questo momento per ritardare la progressione della SLA in un paziente?

In questo momento i farmaci prescrivibili in Italia sono due. Il primo è il riluzolo ed è disponibile dal 1995. La sua funzione è quella rallentare la progressione della malattia e ciò è stato confermato all’interno di sperimentazioni cliniche. Agisce infatti sulle cellule che sono in via di degenerazione e da questo effetto deriva la sua capacità di rendere il decorso più lento.

Il secondo farmaco disponibile dal 2017 è poi l’edaravone, al quale l’Aifa ha dato l’autorizzazione alla commercializzazione. Viene somministrato per via endovenosa e si è dimostrato efficace in un determinato sottogruppo di pazienti, come è stato dimostrato da uno studio giapponese pubblicato anche su una prestigiosa rivista scientifica. Per questo motivo, è stato approvato da FDA e ora può essere commercializzato negli Stati Uniti, in Canada, Corea del Sud, Giappone e Svizzera.

La comunità scientifica, però ha sollevato anche alcuni dubbi circa le sue effettive capacità di rallentare il decorso della malattia, anche in relazione ai pochi pazienti sui quali l’effetto sarebbe stato osservato. Le stesse perplessità sono state osservate da Ema, l’Ente europeo per il farmaco, che ha sospeso il giudizio relativamente alla richiesta di autorizzazione per il mercato europeo ricevuto dall’azienda farmaceutica giapponese nel 2018. La stessa azienda, peraltro, ha ritirato la richiesta inoltrata all’Ema. La comunità scientifica italiana, molto attiva anche sul piano della ricerca, ha da poco completato uno studio osservazionale multicentrico sul oltre 460 persone affette da SLA e sottoposte a questa terapia, i cui risultati saranno comunicati a breve.

Che risultati potrebbero permettere di ottenere le nuove molecole che stanno per essere messe a punto sulla base delle conoscenze emerse sui meccanismi di questa patologia?

In questo momento ci sono circa 140 sperimentazioni attive tra Stati Uniti e Canada e più o meno 50 in Europa. Si basano su molecole nuove o su altre di cui è già stata scoperta un’efficacia protettiva. Una di questa è oggetto di sperimentazione proprio all’IRCCS Istituto Neurologico “Carlo Besta” di Milano, all’interno di un trial clinico accademico, quindi senza nessuna sponsorizzazione da parte di aziende farmaceutiche, ma grazie ad un Grant di AriSLA (Agenzia italiana per la ricerca sulla SLA). I risultati saranno comunicati a novembre durante il Focus SLA, il congresso annuale che AriSLA organizza.

Quali altri sviluppi importanti ci sono stati nell'ambito della ricerca sulla Sla e che potrebbe essere utile conoscere per un malato?

Una sperimentazione importante è quella che riguarda la terapia genica, limitata al momento ai pazienti che hanno una mutazione del gene SOD1. Al recente congresso dell’American Academy of Neurology sono stati presentati i dati preliminari dello studio clinico  che indicano un rallentamento della progressione della malattia in un sottogruppo di pazienti. Partirà poi un’altra sperimentazione indirizzata questa volta a pazienti con mutazione del gene C9orf72, che è stata recentemente scoperta e che ha permesso di aumentare le conoscenze sulla SLA.

Dal punto di vista dell'assistenza e del supporto alle famiglie, cosa si può fare per migliorare la vita di chi soffre di questa malattia?

L’assistenza in Italia è migliorata grazie soprattutto all’evoluzione della maggior parte dei centri di Neurologia sul nostro territorio: oggi gran parte delle città hanno centri dedicati alla malattia, che seguono protocolli di gestione specifici. Questa procedura si è dimostrata efficace per migliorare l’effetto che la malattia ha sulla vita dei pazienti e dei loro familiari. Ad esempio, le visite vengon programmate ogni 3 o 4 mesi, anticipando in questo modo i possibili disagi, le complicazioni e le difficoltà che la progressiva perdita delle funzioni motorie comporta. Anche il contributo delle associazioni come AriSLA, e delle molte altre con attività più territoriale presenti in tutte le regioni, è di enorme importanza. Offrono infatti centri di supporto e di ascolto per i familiari che si trovano ad affrontare una situazione molto complessa, quella di un congiunto affetto da una malattia per la quale, ad oggi, purtroppo, non possiamo ancora offrire nessuna terapia in grado di modificarne in modo sostanziale il decorso.

Fonti| Humanitas; Osservatorio malattie rare; AriSLA

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